Emergencias respiratorias y manejo de la vía aérea

El objetivo del proveedor de transporte de cuidados críticos es garantizar la adecuación de la ventilación y la oxigenación del paciente crítico durante el transporte. Para hacerlo, el proveedor de transporte de cuidados críticos debe tener una buena comprensión de la función respiratoria y la evaluación.

Una comprensión de la anatomía y la fisiología de las vías respiratorias, incluidas las estructuras de la nariz, la boca, la faringe, la laringe y la tráquea, es esencial para el manejo exitoso de las vías respiratorias. La anatomía de las vías respiratorias de los pacientes pediátricos es diferente de la anatomía de los adultos. El pequeño tamaño de la membrana cricotiroidea en niños menores de 4 años puede dificultar o imposibilitar la cricotirotomía con aguja y quirúrgica. Los niños también tienen tasas de consumo de oxígeno significativamente más altas que los adultos.

El sistema respiratorio se divide en la zona conductora y la zona respiratoria, con la zona conductora dividida además en la vía aérea superior y la vía aérea inferior. El sistema circulatorio pulmonar es un sistema de baja presión. Un pulmón adulto contiene aproximadamente 300 millones de alvéolos, cada uno en contacto con un capilar pulmonar. La interfaz entre un alveolo y un capilar pulmonar se llama alveolar-capilar (AC) membrana. Para que ocurra el intercambio de gases, el flujo sanguíneo debe estar en contacto con los alvéolos. El intercambio de gases ocurre como resultado de cambios en el gradiente de presión a través de la membrana AC. Con la difusión, las moléculas de oxígeno se mueven desde los alvéolos hacia la sangre porque hay menos moléculas de oxígeno en la sangre, y las moléculas de CO2 se difunden desde la sangre hacia los alvéolos porque hay menos moléculas de CO2 en los alvéolos. Ventilación-perfusión, factores de desajuste, debido a la ventilación inadecuada, la perfusión, o ambas, pueden afectar la difusión de gases a través de la membrana AC. La mecánica y la dinámica de la respiración implican los conceptos de elastancia, cumplimiento, resistencia y gradientes de presión. La capacidad pulmonar total de un adulto masculino normal es de entre 5 y 6 L de gas, que se puede dividir en diferentes volúmenes y capacidades pulmonares.

Las enfermedades que provocan dificultades para sacar el aire de los pulmones se clasifican como enfermedades obstructivas, como asma, EPOC, fibrosis quística y bronquiectasias, e implican un aumento de la resistencia de las vías respiratorias. Las enfermedades que resultan en dificultad para mover el aire hacia los pulmones se clasifican como enfermedades restrictivas. Estas enfermedades, que son el resultado de la pérdida de la distensibilidad del tórax o el pulmón, ya sea individualmente o juntas, incluyen enfermedades pulmonares ocupacionales (la neumoconiosis) y la enfermedad pulmonar idiopática, fibrosis, neumonía, atelectasia, deformidades y lesiones de la pared torácica, y todas las enfermedades neuromusculares que afectan la respiración.

La evaluación del paciente incluye la inspección visual del paciente con un foco en el tórax, el uso de sitios de auscultación para verificar los sonidos respiratorios, la evaluación de los patrones respiratorios y la frecuencia respiratoria, y el uso de la palpación para verificar el estado de los pulmones, la piel, los tejidos subcutáneos y la expansión del tórax. Antes del transporte, el proveedor de transporte de cuidados críticos necesita revisar cuidadosamente el informe de atención al paciente, anotando cualquier medicamento, enfermedad subyacente o trauma que pueda comprometer la ventilación. El funcionamiento del sistema respiratorio se mide utilizando los niveles de ABG, en los que se obtiene sangre de una arteria superficial y luego se analiza el pH, Paco (presión parcial de CO2 en sangre arterial), Pao (presión parcial de oxígeno en sangre arterial), HCO3 (concentración de ion bicarbonato), exceso de base y Spo2 (saturación de oxígeno de la molécula de hemoglobina). La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del sistema respiratorio para mantenerse al día con las demandas metabólicas del cuerpo; Puede conducir a depresión respiratoria. La falla respiratoria, ya sea falla de oxigenación o falla ventilatoria, ocurre cuando el sistema respiratorio no cumple con las necesidades metabólicas del cuerpo.

Las habilidades básicas de la vía aérea son el punto de partida en la evaluación inicial y el tratamiento del paciente por parte del proveedor de transporte de cuidados críticos. Incluyen colocar a la víctima no traumatizada en la posición de recuperación, usar la inclinación de la cabeza: elevación del mentón, elevación de la lengua y la mandíbula o la maniobra de tracción de la mandíbula, o el uso de accesorios de las vías respiratorias como la vía aérea orofaríngea o vía aérea nasofaríngea. Succionar para eliminar escombros (vómito y sangre) y voltear al paciente a su lado mientras usa un dispositivo de succión de gran diámetro puede restaurar la permeabilidad de las vías respiratorias y minimizar el potencial de aspiración. Los pacientes deben recibir algún tipo de oxígeno suplementario basado en la evaluación del proveedor, independientemente de Spo2 documentado. El suministro de oxígeno puede tomar muchas formas, incluida la ventilación boca a boca, el dispositivo de barrera / máscara de reanimación y la ventilación con máscara de válvula de bolsa.

El manejo definitivo de la vía aérea se considera la colocación de un tubo ET o tubo de traqueotomía dentro de la tráquea. En previsión de una vía aérea difícil, se deben considerar varios factores, incluidos el historial del paciente y la evaluación del

paciente. La regla 3-3-2 debe usarse como parte de la evaluación de la vía aérea. Una

abertura en la boca de menos de tres dedos de ancho, una longitud de la mandíbula de menos de tres dedos de ancho y una distancia desde el hueso hioides hasta la muesca tiroidea de menos de dos dedos de ancho indican una posible vía aérea difícil. Las ventajas de usar la vía aérea con máscara laríngea son la facilidad de inserción y la oxigenación y ventilación superiores en comparación con la ventilación con bolsa-válvula-máscara; Las desventajas son el riesgo de aspiración y la dificultad para obtener un sello adecuado. Use la máscara laríngea si el paciente está en coma profundo o paro cardíaco o respiratorio, o si no es posible la intubación ET. La máscara laríngea está contraindicada para su uso en pacientes con reflejo nauseoso o traumatismo facial o esofágico, o si se sospecha una obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño. La King LT Airway es una vía aérea supraglótica de doble lumen y doble lumen que puede colocarse a ciegas; Una vez que se verifica la colocación adecuada, el paciente debe mantenerse sedado y paralizado. Esta vía aérea se utiliza cuando la intubación ET no es posible, si la intubación ha fallado o el paciente está en coma profundo o paro cardíaco o respiratorio, o para reducir el riesgo de distensión gástrica. Las contraindicaciones incluyen un reflejo nauseoso intacto, una obstrucción de la vía aérea superior o una sospecha de obstrucción de cuerpo extraño, trauma facial o esofágico, enfermedad esofágica conocida o posible ingestión cáustica. Cuando un paciente no puede ser intubado o ventilado, se requiere la colocación de una vía aérea quirúrgica mediante cricotirotomía con aguja, cricotirotomía quirúrgica (ya sea abierta o modificada) o una intubación de secuencia rápida.

La intubación de secuencia rápida implica la administración conjunta de agentes anestésicos y agentes bloqueantes neuromusculares para producir un estado de

inconsciencia y parálisis que permiten la intubación traqueal. Algunos agentes farmacológicos utilizados en el RSI son sedantes/inductores, incluidos los barbitúricos de acción corta como el tiopental sódico, las benzodiacepinas como el Lorazepam y el diazepam, los agentes anestésicos como el etomidato y la ketamina, los opiáceos como el fentanilo y la atropina para pacientes pediátricos. Otros agentes farmacológicos utilizados en RSI son agentes bloqueantes neuromusculares, que son despolarizantes o no despolarizantes. La succinilcolina es el único agente de bloqueo neuromuscular despolarizante utilizado en los Estados Unidos, pero se utilizan varios agentes de bloqueo neuromuscular no despolarizante, incluidos vecuronio, pancuronio, rocuronio, atracurio y cisatracurio. Los agentes no despolarizantes se usan principalmente como agentes de pretratamiento, como el paralítico primario, o más comúnmente, para mantener la parálisis postintubación.

La ventilación mecánica es el uso de una máquina que proporciona soporte ventilatorio. Las indicaciones para la necesidad de ventilación mecánica van desde la apnea, el manejo del trabajo de la respiración, la mejora de la distribución de gases inhalados, hasta la insuficiencia respiratoria y respiratoria. Todos los ventiladores tienen varias características comunes, incluido el uso de una fuente de alimentación,

ciclismo, suministro de respiración, parámetros, circuitos e interfaz y alarmas. No todos los ventiladores tienen la misma disponibilidad de todos estos parámetros, ni todos los ventiladores tienen la misma gama de características. Específicamente, no todos los ventiladores de transporte compensan los cambios de altitud. En la respiración espontánea normal, una respiración se inicia por una caída en el gradiente de presión transrespiratoria. Los ventiladores de presión negativa transmiten una presión negativa desde el ventilador a la pared torácica, lo que permite que ocurra la inspiración. Dichos ventiladores se utilizan principalmente en pacientes en rehabilitación o en centros de atención a largo plazo o en el hogar. En la ventilación con presión positiva, se empuja el aire hacia las vías respiratorias. Los ventiladores de presión positiva a menudo se describen en términos de qué variable termina la fase inspiratoria de la respiración, como los ventiladores de presión, los ventiladores de volumen, los ventiladores de ciclo de flujo y los ventiladores de ciclo de tiempo. La ventilación convencional requiere ventilación invasiva en forma de colocación de una vía aérea artificial, principalmente el tubo endotraqueal. La ventilación no invasiva es cualquier forma de ventilación mecánica sin una vía aérea artificial, pero incluye otros dispositivos como CPAP y BiPAP, que usan máscaras nasales o faciales para administrar una cierta presión a los pulmones durante la respiración espontánea. Tanto CPAP como BiPAP están contraindicados en pacientes que no pueden proteger sus vías respiratorias, tienen fracturas faciales inestables, o no cooperan. Los modos de ventilación describen el tipo de respiración administrada al paciente (es decir, si la respiración es una respiración mecánica obligatoria o una respiración espontánea), pueden garantizar una ventilación minuto particular y controlar el trabajo de la respiración. La presión positiva al final de la espiración ocurre al final de una respiración obligatoria de la máquina; En lugar de exhalar nuevamente a la presión ambiental, el ventilador detiene la exhalación a una presión prescrita, lo que resulta en un aumento del aire en los alvéolos, lo que aumenta la capacidad residual funcional, a partir de la cual se produce el intercambio de gases, y mejora la oxigenación. La PEEP también puede mejorar el cumplimiento pulmonar cuando el clínico encuentra la configuración óptima del ventilador para el pulmón en particular. La PEEP está contraindicada en pacientes con neumotórax o fístula broncopleural no tratados. Debe usarse con prudencia en pacientes con un gasto cardíaco deficiente, ya que el aumento de las presiones puede provocar una precarga disminuida en la aurícula derecha. Durante el transporte del paciente, es necesario realizar pocos cambios en el ventilador, excepto los ajustes necesarios de Fio para acomodar los cambios en la oxigenación. Si es necesario iniciar la ventilación en el

campo, el proveedor de transporte de cuidados críticos debe seguir las pautas recomendadas después de asegurar una vía aérea permeable. El proveedor de transporte de cuidados críticos es responsable de garantizar la función adecuada del ventilador y de mantener estable el estado ventilatorio del paciente. Las indicaciones para usar un ventilador portátil incluyen insuficiencia respiratoria, apnea, intercambio de gases inadecuado, disminución del trabajo de respiración y costo de oxígeno. El proveedor de transporte de cuidados críticos debe ser capaz de solucionar problemas de la función del ventilador, y un reanimador manual debe acompañar a cada paciente con un ventilador.